Anvisa Radioterapia

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
Razão Social
CNES

CNPJ

Logradouro
Complemento

Nº
Bairro

CEP

Município

RESPONSABILIDADES
Titular do Serviço

CPF

Responsável Técnico

CRM

CPF

Supervisor de Proteção Radiológica

CPF

Responsável pelo Preenchimento
Nome
CPF
Data do preenchimento
Assinatura

/

/

Obs.: este formulário deve ser preenchido por profissional do serviço.

UF

UNIDADES DE COBALTO
(PRENCHER UM FORMULÁRIO PARA CADA EQUIPAMENTO
EXISTENTE NO SERVIÇO, MESMO QUE NÃO ESTEJA EM USO)
Marca

Modelo

Idade estimada do equipamento (em anos):
Equipamento em uso?
Sim
Não
Números de pacientes atendidos em média por dia.
Equipamento Isocêntrico?
Sim
Não
Para Equipamento Isocêntrico
Distância do isocentro (em cm):
Taxa de dose absorvida medida em um meio aquoso a 5 cm de profundidade, com distância fonte - superfície igual à distância fonte-isocentro, para um campo de 10 cm x 10 cm na superfície (em cGy/min) Data da medição da taxa de dose

/

/

Para equipamento não Isocêntrico
Taxa de dose absorvida medida em um meio aquoso a 5 cm de profundidade, para um campo de 10 cm x 10 cm na superfície
(em cGy/min)
Indicar a distância fonte - superfície em que a medida foi realizada.
Data da medição da taxa de dose

/

/

Responsável pelo Preenchimento
Nome
CPF
Data do preenchimento
Assinatura

/

/

Obs.: este formulário deve ser preenchido por profissional do serviço.

ACELERADOR LINEAR
(PRENCHER UM FORMULÁRIO PARA CADA EQUIPAMENTO
EXISTENTE NO SERVIÇO, MESMO QUE NÃO ESTEJA EM USO)
Marca

Modelo

Idade estimada do equipamento (em anos):
Equipamento em uso?
Sim
Não
Números de pacientes atendidos em média por dia.
ENERGIAS DE FÓTONS
ENERGIA
FUNCIONALIDADE
Em funcionamento?
Sim
MV
Em funcionamento?
Sim
MV
ENERGIA DE ELÉTRONS
FUNCIONALIDADE
Em funcionamento?
Sim
MV
Em funcionamento?
Sim
MV
Em funcionamento?
Sim
MV
Em funcionamento?
Sim
MV