Antigona

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Questionário Socioeconômico para internação na Casa da Liberdade

Dados Pessoais

Nome:__________________________________________________________
RG:_________________________________CPF:_______________________
DATA DE NASCIMENTO:______________________IDADE:_____________
ESTADO CIVIL:__________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________
N°_______________ BAIRRO:______________________________________
CIDADE:_____________________________________CEP:___________________
CASA PRÓPRIA( )ALUGADA( )CEDIDA( )____________________________
QUANTIDADE DE COMODOS:_________________________________________
TELEFONE RESIDENCIAL:____________________________________________
CELULAR:___________________________________________________________
RECADO:____________________________________________________________
RENDA MENSAL (SOLICITANTE):______________________________________
ORIGEM: ( )LOAS/BPC ( )INSS ( )BOLSA família ( ) OUTROS
QUAL?______________________________________________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: NOME | GRAU DE PARENTESCO | IDADE | RENDA |
RENDA FAMILIAR:___________________________________________________
RENDA PER CAPITA:_________________________________________________
DESPESAS MENSAIS:
ENERGIA:__________________________ AGUA:__________________________
GÁS:_________________________ ALIMENTAÇÃO:_______________________
TELEFONE:___________________________ MEDICAÇÃO:__________________
TOMA MEDICAMENTO?
SIM( ) OU NÃO ( ) QUAL?__________________________________________
PARECER SOCIAL:

RESPONSÁVEL PELA ENTREVISTA__________________________________________________________
CRESS:____________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO ENTREVISTADO:
DATA:
Relação de documentos para entregar no ato da inscrição Xerox do RG xerox do CPF CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU CASAMENTO 1 FOTO 3X4

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