Anotação no ambulatório de feridas

#Ambulatório de Feridas
S – Veio encaminhada pelo seu médico da família
O – Sem edema de MMII – Lesão em Perna E -segundo a auxiliar de enfermagem Zenilda em melhora evolutiva; percebo sinais artério- venosos e sem presença de hemossiderina.
A – Integridade de pele comprometida.
P – Feito curativo com com Sulfadiazina de prata + Nitrato de cério 10 mg/g + 4 mg/g Orientações do autocuidado e sinais de alerta com condutas e Solicito avaliação na próxima semana .

Solicitei a auxiliar de enfermagem para verificar com seu médico da família investigação de osteomielite pelo tempo da lesão.

S- Afirma que hoje posso retornar o uso da bota de unna.
O- Lesão no terço distal da perna E - muito rasa e sem sinais flogísticos.
A- integridade de pele comprometida.
P - Orientações de autocuidado e Curativo com bota de unna.

e troca de curativo com Sulfadiazina de prata + Nitrato de cério 10 mg/g + 4 mg/g - agendar retorno para próxima semana. | |

S: Veio ao atendimento acompanhado de sua prima “Nete” e da Auxiliar de Enfermagem Zenilda – foi relatado que sua ferida esta aumentando de tamanho. Perguntei sobre se continuava autoprovocar a lesão e a resposta da profissional foi positiva (inclusive com relatos de ter presenciado o fato). O: Ao descobrir a lesão no terço distal da perna direita imediatamente ele forçou com suas unha sobre a lesão, como se fosse um ato rotineiro e de forma autolesiva, em nenhum momento apresentou agressividade somente fez um ato que já tinha presenciado em conjunto com a auxiliar de enfermagem Zenilda durante todos os meus atendimentos no ano de 2012. Também comuniquei sua equipe de ESF – incluindo serviço social e psicologia. Parece usar a lesão como ganho de momento ao sair da casa – fato que quando foi cicatrizada não tinha vínculos sociais e com a mesma possui rotina de encontro com os profissionais da US ( ganhos secundários da ferida) . A: Integridade de pele comprometida (e autocomprometida) P: - Solicitei