ANEXO I FORMUL RIO PADR O

Estado do Acre
Fundação de Cultura Elias Mansour – FEM
EDITAL CULTURA E COMUNIDADE GRUPOS E PESSOAS 2013
ANEXO I - Formulário para Projeto - PESSOA FÍSICA E JURÍDICA.
1. Módulo de Inscrição (conforme item 7 do edital)

2. Título do Projeto

3. Área Cultural (ver instruções no Anexo III)

3.1 Segmento
3.2 Modalidade

4. Justificativa – Qual a importância do projeto.

5. Objetivos – O que se pretende realizar.

6. Metas – Especificar e quantificar as ações do projeto.

6.1 Metas – Atividade/etapa/fase.

7. Pessoas que serão beneficiadas em números
Crianças:
Adolescentes:
Jovens:
Adultos:
Idosos:
Total:

8. Município (Indique local de realização do projeto)
8.1 Comunidade, bairro, espaço, aldeia

9. Prazo de execução

10. Plano de Mídia – Como o projeto será divulgado

11. Orçamento Material (o que será comprado ou pago, a quantidade e o custo, inclusive divulgação)
Item
Especificações
Quantidade
Valor Unitário
Valor Total
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Valor Total

12. Orçamento Recursos Humanos ( enviar currículo dos participantes)
Nome
Formação
Serviço/função
Unid/ref.
Quant.
$ unitário
$ total

Valor Total

13. Contrapartida (item não obrigatório)
Item
Especificações
Quantidade
Valor Unitário
Valor Total
1

2

3

4

5

Valor Total

14. Orçamento Total do Projeto
Item
Especificações
Valor Total R$
11
Orçamento Material

12
Orçamento Recursos Humanos

Valor Solicitado

15. Agregação de outros atores sociais:
a) Voluntariado
Nome
Formação
Período/tempo
Contribuição nas ações do projeto

16. Nome do Proponente (pessoa física ou jurídica)

17. Dados do proponente ou representante legal
Nome
Apelido

E-mail:
Rua:
Nº
Bairro:
CEP:
Tel/Celular:
Tel/Residencial:
Tel/Recado: