anexo do panamericano

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
AUTORIZAÇÃO DE DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO (Empréstimo Financeiro Pessoal)
I - IDENTIFICAÇÃO DO (A) INSTITUIDOR (A) DA PENSÃO DO IPSEMG
01 – NOME:
02 – Nº PROCESSO:
03 – CPF:

II - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNADO
04 – NOME:
05 – MATRÍCULA
06 – CPF
07 – CONSIGNADO:  Servidor Ativo / Inativo  Pensionista IPSEMG / IPSM  Bolsista (Lei 15.790/2005)  Pessoal Contratado (Lei 18.185/2009)
08 – CONSIGNANTE:  SEPLAG  IPSEMG  IPSM  CBMMG  PMMG  DPMG
09 – LOGRADOURO:
10 – Nº / COMPLEM.:
11 – CEP:
12 – BAIRRO / DISTRITO:
13 – MUNICÍPIO:
14 – UF:
15 – TEL. (DDD):
III - IDENTIFICAÇÃO DO CONSIGNATÁRIO
16 – SIGLA:
Banco Panamericano S/A
17 – CNPJ:
59285411/0001-13
18 – CÓD. CREDENCTO. SEPLAG:
135
19 – LOGRADOURO:
Av. Paulista
20 - Nº / COMPLEM :
2240
21 – CEP:
01310-300
22 – BAIRRO / DISTRITO:
Cerqueira Cézar
23 – MUNICÍPIO:
São Paulo
24 – UF:
S.P.
25 – TEL. (DDD):
(31)3116-1334
IV - IDENTIFICAÇÃO DA CONSIGNAÇÃO
26 – Número de Contrato
27 - Valor Total Solicitado
28 - Valor Total Financiado
29 - Valor Líquido Pago
30 - Juro Mensal (%)
31 - Qtde.
Parcelas
32 - Valor Parcela
33 - Mês/Ano
Início/Desconto

34 – Pelo presente autorizo o Governo do Estado de Minas Gerais / Consignante, a efetuar o(s) desconto(s) acima, em minha folha de pagamento, a favor do (a) Banco Panamericano S/A Consignatário (Razão Social e Sigla).
35 – LOCAL:
36 – DATA:
37 - ASSINATURA DO CONSIGNADO:
V - RECONHECIMENTO DE FIRMA OU VALIDAÇÃO DOS DADOS P/ SETOR DE RH. (Do Consignado)
VI - ABONO DA ASSINATURA (Do Consignado)
Obrigatório, independente da condição do item V.
38 RESPONSÁVEL P/ SETOR DE RH (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)
39 – RESPONSÁVEL P/ CONSIGNATÁRIO (Registrar Nome Completo, CPF e Assinatura)
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