anatomia

1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Data: _03__/_04__/_2014__
Nome: _Lucélia da Silva Muniz Cabral_______________________________________________________________
Nº. do atendimento/prontuário:_98970967__________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Sexo: _Fem.___ Idade: _40___ Data de Nascimento: _29/09/1973__ Telefone contato: (67) 9133-7816_________
Quem indicou o serviço de nutrição do CEMED? _UBSF Paulo Coelho Machado_____________________

2. HISTÓRIA SOCIAL:
Estado Civil: ( ) Solteiro ( x ) Casado/Amasiado ( ) Viúvo/Separado ( ) Não Respondeu
Escolaridade: ___Médio Completo_______________________________________________________________
Trabalho remunerado: ( x ) sim, em atividade ( ) sim, afastado por doença ( ) do lar ( ) não, desempregado ( ) não, outros:___________________________________________________________ tipo de ocupação:_ doméstica________________________________________________
Renda familiar: ( ) até 1 S.M. ( ) de 1 a 3 S.M. ( x ) de 4 a 6 S.M. ( ) de 7 a 10 S.M. ( ) + de 10 S.M. ( ) não sabe/não respondeu Número de pessoas que contribuem com a renda familiar: _2_____________________________ Quanto do salário é destinado à alimentação? _R$ 450,00________________________

3. HISTÓRIA CLÍNICA
Diagnóstico Médico / Objetivo da Consulta: _HAS/Obesidade/Anemia Ferropriva (09/13)_____________________
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Antecedentes pessoais patológicos ou cirúrgicos: _Nega________________________________________________
Mantém algum tratamento de saúde: _ HAS