Anamnese

Anexos

127

ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Endereço:
Telefone:
Pai ou substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil:
Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:
Renda líquida:

Tempo de união conjugal:

Mãe ou substituta:
Nome:
Idade:
Estado civil:
Grau de instrução:
Profissão:
Local de Trabalho:
Renda líquida:

Tempo de união conjugal:

Outras pessoas que moram na casa
Nome

Grau de parentesco Idade

Instrução

Profissão

Renda líquida

Saúde

Tabagismo

Anexos

128

HISTÓRIA PESSOAL:
1. Concepção:
a) Como se sentiu quando soube que ia ter o (a) seu (sua) filho (a)?

b) Posição da criança na ordem das gestações?

c) Posição da criança na ordem dos nascimentos?

d) Abortos naturais?

Abortos provocados?

e) Natimortos?

f) Filhos vivos?

g) Filhos mortos?

Causa das mortes e idade?

2. Gestação:
a) Quanto tempo após o casamento?
b) Idade da mãe na época da gravidez?
c) Como passou a mãe durante a gravidez?
d) Duração da gestação? (Idade gestacional)
e) Tratamento pré-natal? Exames clínicos? Quais?
f) Outras observações: radiografia, exame de sangue, transfusão, medicamentos
(quais?), acidentes, hemorragia, convulsão, rubéola, outras doenças (quais?)
g) Alimentação da mãe durante a gestação?

h) Usou álcool, drogas ou cigarros durante a gestação?

Anexos

3. Parto:
a) Local (em casa, na maternidade?):
b) Desenvolvimento do parto (natural, fórceps, cesariana?):
c) Descrição do parto:
• Duração do parto:
• Duração (desde os primeiros sinais até o nascimento):
d) Posição da criança no momento do nascimento:
e) Características da criança após o nascimento: (ver cartão do nascimento)
• Apgar 1o. minuto:
5o. minuto:
• peso e tamanho ao nascimento:
• necessidade de cuidados especiais (incubadora, p.ex.):

f) Atitude dos familiares?

4. Desenvolvimento:
a) Como foi o (a) ......... quando nenê: foi um bebê fácil ou difícil de