Anamnese Psiquiátrica

ANAMNESE PSIQUIÁTRICA

1- Dados Pessoais

Nome:_______________________________________

DataNasc.:____/____/____ Idade:________

Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________

Endereço:_________________________________________________________

Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________

Peso:________Kg. Estatura:________

Sexo: ( )Feminino ( )Masculino

Estado Civil: ( )casado ( )Solteiro

2- Queixa Principal

2-1. Como chegou ao hospital? ( ) Deambulando ( ) Ambulância
( ) Familiares

2-2. Qual o problema que o trouxe ao Hospital? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2-3 Como o paciente se encontra?
( ) Disperto ( ) Atento ( ) Sonolento ( ) Desacordado ( )Outros___________

2-4 A quanto tempo vem apresentando os sintomas? _________________________________________________________________________________________________________________________________­­­­­___

2-5 Qual o início dos sintomas? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3- Histórico pessoal

3-1. Características da queixa?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3-2. Consome bebida alcoólica? Quais? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3-3. Com que freqüência semanal?
_______________________________________________

3-4. Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:

( ) Tonturas
( ) Depressão
( ) Problemas cardíacos
( )