Anamnese para Adultos e Adolescentes

SERVIÇO DE PSICOLOGIA
ANAMNESE ADULTO/ ADOLESCENTE
ROTEIRO I
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
NOME:
PROFISSÃO:
ENDEREÇO:
PAI:
MÃE:
ESPOSO(A)
IRMÃOS: - 1
-2
-3
-4
-5
FILHOS: -1
-2
-3
-4
-5
OUTROS -1
-2

D. NASC.
ESTADO CIVIL:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:
IDADE:

SEXO:
ETINIA:
FONE PARA CONTATO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROFISSÃO:
PROF/ QUEM?
PROF/ QUEM?

II. MOTIVO(S) DA CONSULTA:
(Neste item devem-se investigar aspectos como: quem encaminhou? Qual a solicitação? Com que objetivo? Quais as principais queixas relatadas? Qual a atitude dos pais – membros da família ou responsáveis – frente às queixas? Desde quando o paciente vem apresentando tal comportamento?).

III. EMFERMIDADE(S) ATUAL:

A) TEMPO:
B) FORMA DE INÍCIO:
C) SINTOMAS PRINCIPAIS: (descrição):
D) SINTOMAS SECUNDÁRIOS: (descrição):
E) ANTECEDENTES CLÍNICOS:
E) RECURSOS UTILIZADOS ANTERIORMENTE:

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IV. HISTÓRIA PESSOAL:
A) GESTAÇÃO:

B) INFÂNCIA:

C) ESCOLARIDADE:

D) ADOLESCÊNCIA E JUVENTUDE:

E) SEXUALIDADE:

F) HÁBITOS E INTERESSES SOCIAIS:

G) ATITUDES:

H) HISTÓRIA FAMILIAR:

I) HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA E OCUPACIONAL:

J) CID:

H) OBSERVAÇÕES:

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ROTEIRO II
I) CARACTERISTICAS GERAIS OBSERVADAS DURANTE A CONSULTA: (Na 1ª consulta)
A) DESCRIÇÃO FÍSICA
1. VESTIMENTA:
2. CUIDADO PESSOAL (higiene):
3. ESTADO DE NUTRIÇÃO:
4. CARACTERISTICAS ANTROPOMÓRFICAS:

(-)

(+)
B
B
B

C
C
C

B
B
B
B
B
B

C
C
C
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C
C
C
C
C

A
A
A
A

B
B
B
B

C
C
C
C

A) ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO
1. ATENÇÃO (INTENSIDADE):
2. ATENÇÃO (LIMIAR):
3. ATENÇÃO (SELETIVA):
4. CONCENTRAÇÃO:
5. (OUTROS):

(-)
A
A
A
A