Anamnese nutricional

ANAMNESE NUTRICIONAL Nome completo:
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Data em que respondeu este questionário: Data de nascimento:
Idade:

Peso atual:
Altura:
Peso usual (peso que costuma ter):
Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter): Quais os motivos pelos quais você está buscando uma orientação nutricional?

Você tem alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )hipertensão ( )gastrite ( )asma, bronquite
( )outra. Qual? Você tem casos na família de alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )hipertensão ( )doenças cardiovasculares ( )derrame
( )câncer ( )obesidade ( )outra. Qual? Você fuma? ( )sim ( )não Consome bebidas alcoólicas? ( )sim ( )não
Com que freqüência?
Qual o tipo de bebida mais consumida? Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual?

Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão ou problemas intestinais com a ingestão dele)?Qual?

Como é o seu funcionamento intestinal?
( )regular ( )irregular Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )não Você pratica alguma atividade física? ( )sim ( )não
Qual modalidade e com que freqüência você pratica? Você fez exames de sangue recentemente? ( )sim ( )não Você costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente?
( )sim ( )não Costuma ter episódios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias freqüentemente?
( )sim ( )não Como você definiria seu nível de stress ultimamente?
( )alto ( )médio ( )baixo Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que você consome diariamente; S para aqueles que você consome apenas algumas vezes por semana, e M para aqueles que você consome raramente:
( )frutas ( )hortaliças ( )cereais (pão, arroz , macarrão,