Anamnese Modificada
1841 palavras
8 páginas
ANAMNESEINFORMAÇÕES GERAIS
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento:__________
Altura:________ m. Peso:________ Kg. Seu peso varia?
SIM
NÃO
Caso sim, em quanto?__________
Você tem um médico da família?
SIM
NÃO
Se sim, qual o seu nome e como contatá-lo?_______________________________________
Por que você foi encaminhado?_________________________________________________
Estado Civil: alguém Solteiro
Noivo
Casado
Separado
Viúvo
Vive com
Casou de novo: Quantas vezes?______
Com quem você mora? (Marque todos que se apliquem) quarto Divorciado
Filhos(s)
Amigo(s)
Sozinho
Pais
Colega de
Outros (especifique)_________________________________
Escolaridade: _______________________________________________________________
Profissão: __________________________________
Que tipo de trabalho faz atualmente?_____________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz?
SIM
NÃO
Se não, por favor, explique?
Você já esteve em psicoterapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional da saúde mental para os seus problemas?
SIM
NÃO
Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos?
SIM
NÃO
Caso sim, onde e quando? ____________________________________________________
Algum membro de sua família sofre de problema mentais ?
SIM
NÃO
Você tem parentes que sofrem de alcoolismo ou alguma dependência química?
SIM
NÃO
Toma medicamentos?
SIM
NÃO
Se sim, quais medicamentos?
Você tem uma Religião?
SIM
NÃO
1
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai
Nome:_____________________________________________________________________
Idade:__________
Profissão:__________________________________________________________________
Saúde:
Boa
Necessita de cuidados
Tem alguma doença crônica
Se já é falecido dê a idade dele na época da morte:_________________________________
Que idade você tinha na ocasião?____________
Causa da Morte:_____________________________________________________________