Anamnese - Medicina

Medicina 4º Período

Anamnese avaliativa

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO: João Pedro da Cunha, 63 anos, masculino, branco, separado, aposentado (trabalhou em uma pedreira por aproximadamente 40 anos, com exposição direta à sílica), natural de Ametista do Sul, procedente de Cachoeirinha, católico.

QUEIXA PRINCIPAL: “Falta de ar”

HDA: Iniciou há 15 dias com dispnéia intensa aos pequenos esforços, que melhorava ao repouso . Acompanhou-se de tosse produtiva com expectoração purulenta, além de dor difusa no tórax anterior e posterior, de intensidade 3 em escala de 1 a 10, não ventilatório-dependente, sem irradiação e que não agravava com a tosse. Relatou também sibilos. Paciente deu entrada ao HUPD onde foi submetido a exames de hemograma (SIC), biopsia pulmonar (SIC) e radiografia (SIC) e foi diagnosticado com pneumonia. Negou febre, sudorese, hemoptise, perda de peso.

AMP: Na infância apresentou Sarampo, Caxumba e Varicela (não sabe informar quais vacinas já tomou).
Na vida adulta apresenta Hipertensão arterial, Diabetes e obesidade.
Cirurgias: Apenas uma. Cirurgia de retirada de cálculo renal há 8 anos.
Acidentes: Perdeu o primeiro dedo da Mão direita e metade do segundo em um acidente de trabalho há 10 anos. Nunca apresentou qualquer traumatismo.
Alergia: Bezetacil.
Doenças venércas: não apresentou

HMF: Pai falecido de câncer de próstata ( não soube especificar as idade); Mãe falecida “do coração” ( não especificou a idade). Possui 3 irmãos. Não soube especificar se algum deles era hipertenso ou diabético. Tem um filho, 35 anos, não tabagista e saudável, sic.

Histórico pessoal e hábitos de vida:
O paciente é ex-tabagista. Parou há 2 anos, quando do diagnóstico de DPOC. Relatou não ter sido difícil parar e não sentir falta do cigarro. Relatou passar a maior parte do seu tempo dentro de casa, pela limitação respiratória. Condição de vida boa, mora em casa de alvenaria, com saneamento, com seis, pessoas, renda familiar de 6