Anamnese infantil

ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Idade: _____________ Data de Nascimento: _________________________________________
Local de Nascimento: ___________________________________________________________
Nacionalidade: ________________________________________________________________
Escola: _______________________________________________________________________
Grau: ________________________ Período:_____________________ Horas:______________
Nome do Pai: ______________________________________________Idade: ______________
Nome da Mãe: _____________________________________________Idade: ______________
Profissão: _____________________________________ Escolaridade: ____________________
Informante: ___________________________________________________________________
Outras pessoas que residem na casa:
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II – Queixa ou motivo da consulta: _________________________________________________
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Queixa Principal. Há quanto tempo? _______________________________________________
Motivo Manifesto. Motivo Latente:
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III – Concepção
I – A Criança foi desejada? __________________ Sexo Esperado ________________________
2 – Posição na ordem de gestação ________________________________ e dos nascimentos _____________________________________________________________________________