Anamnese gestante

Nome:________________Data___________
Idade:________________Profissão:_________________

1) Com quem reside? ( )pais ( )cônjuge ( )sozinho ( )filhos 2) Reside em casa de tijolo? ( ) sim ( )não 3) Tem Coleta de lixo: ( ) Sim ( ) Não Nº de vezes/semana 4) Tem Rede de esgoto: ( ) Sim ( ) Não 5) Tem Água encanada: ( ) Sim ( ) Não 6) Dorme bem? ( ) sim ( )não. Quantas horas?________ 7) Como está seu apetite? ( ) não tem apetite ( )normal ( ) aumentado 8) Qual a velocidade da sua mastigação?( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Moderada 9) Engole os alimentos com facilidade? ( ) Sim ( ) Não 10) Possui alguma alergia a algum alimento? ( ) sim ( )não. 11) Caso sim qual alimento?________________________________ 12) Sua religião influência nos seus hábitos alimentares? ( ) sim ( )não 13) Se sim, qual?__________________________________________ 14) Nº de refeições diárias: uma ( ) duas ( ) três ( ) seis ( ) 15) Quem prepara as refeições?________________________ 16) Faz um lanche entre as refeições? Sim ( ) Não ( ) 17) Quantos meses duram o óleo:___________ açúcar:__________ sal:________________ 18) Já seguiu alguma dieta? ( ) sim ( )não 19) Já passou com nutricionista? ( ) sim ( )não 20) Pratica atividade física? ( ) sim ( )não. Caso sim qual atividade física e qual é a frequência____________________________ 21) Toma algum medicamento? ( ) sim ( )não. Caso sim qual?_____________________________________________________ 22) Fuma? sim ( ) não ( ) Bebe bebida alcoólica? Sim ( ) não ( ) 23) Como funciona seu intestino: ( ) regular ( ) irregular 24) Sente gases? Sim ( ) não ( ) 25) Sente dor para evacuar? ( ) sim ( )não 26) Tem com