Anamnese facial

Ficha de Anamnese Facial
Dados Pessoais
Data :

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Idade

Nome :

Sexo :

Endereço :

Data Nasc :

Bairro :

Cidade:

Fones : Res.:
Nacionalidade :

CEP :

Comercial:
Cor:

Profissão :
Est. Civil :

E-mail :

Indicação :
Motivo da Visita :

Histórico
Fez tratamento estético anterior ?

!S

!N

Qual ?

Antecedentes alérgicos ?

!S

!N

Quais ?

Funcionamento intestinal regular?

!S

!N

Obs.:

Pratica esportes?

!S

!N

Quais ?

É fumante?

!S

!N

Alimentação balanceada ?

!S

!N

Tipo ?

Faz algum tratamento médico ?

!S

!N

Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele?

!S

!N

Quais ?

É gestante ?

!S

!N

Filhos ?

Portador de Marcapasso ?

!S

!N

Qual ?

Presença de próteses metálicas ?

!S

!N

Local ?

Tem problemas cardíacos ?

!S

!N

Qual ?

Portador de epilepsia ?

!S

!N

Portador de Marcapasso ?

!S

!N

Qual ?

Antecedentes oncológicos ?

!S

!N

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

!S

!N

Obs.:

Usa método anticoncepcional ?

!S

!N

Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso:

!S

!N

Qual ?

Tem diabetes ?

!S

!N

Próteses dentárias ?

!S

!N

Costuma tomar sol ?

!S

!N

Toma Tranquilizantes ?

!S

!N

!S

!N

Quantos ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data

Assinatura Cliente

Avaliação da Pele

Presença de:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina

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!

Acromia
Cloasma

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!

Efélides
Hipercromia

!

Hipocromia

Manchas por alterações vasculares

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!

Angioma
Cianose

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!

Eritema
Hematoma

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Petéquias
Teleangectasias

Formações sólidas

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Ceratose
Nódulos

Formações com conteúdo liquido
Lesões de pele

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Bolha
Crosta
Escama
Atrofia
Hipertricose
Eczema

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Desidratada