Anamnese Clínica

Identificação

Nome:
Sexo: M F
Data de Nascimento: / /
Idade: anos

ANAMNESE CLÍNICA

Antecedentes Mórbidos: Assinalar X em caso afirmativo e detalhar no campo observações
Viroses da Infância

Traumas

Patologias do Ap. Genito-urinário

Hipertensão

Patologias do Sist. Hematológico

Patologias do Sistema Nervoso

Diabetes ou glicemia elevada

Patologias do Sist. Osteomuscular

Patologias Psíquicas

Dislipidemia

Asma

Hepatite

Obesidade

Rinite

Hérnia

Patologias da Tireóide

Outras Patologias do Ap. Respiratório

DST

Alergias

Patologias do Ap. Gastrointestinal

Neoplasia

Internamentos clínicos

Varizes de membros inferiores

Hanseníase

Cirurgias

Doenças do Ap. Cárdio-Vascular

Outros

Hemotransfusões





Uso de medicação:  Não  para HÁS  para Diabetes  para colesterol alto
 para obesidade  Usa outra medicação Especificar:

Situação Vacinal:
Anti-Tetânica: Esquema Vacinal Completo Esquema Vacinal Incompleto  Necessidade de Dose de Reforço
Outras de interesse ocupacional ou de saúde pública (Especificar): _______________________________________________________

Esquema Vacinal Completo Esquema Vacinal Incompleto  Necessidade de Dose de Reforço
Observações:  

Antecedentes Familiares Patologia
Grau de Parentesco Patologia
Grau de Parentesco
 Hipertensão

 Patologias Psiquiátricas

 Diabetes

 Patologias do Sist.Respiratório

 Cardiopatia

 História de Atopia

 Infarto

 Tuberculose

 Acidente Vascular Cerebral (derrame)  Neoplasias

 Patologia de Tireóide

 Outros

 Patologia do Sist. Nervoso

Observações:

Hábitos de Vida
Tabagismo:

 Não Fumante
Fumante
Fuma há   anos
Quantidade:   unidades/dia
 Ex Fumante
Fumou durante   anos
Abstêmio há  semanas( )meses( )anos( )