Anaminese

Partes de um histórico
a.Identificação:
- nome por extenso;
- enfermaria, leito;
- registro;
- sexo e idade;
- estado civil;
- filhos e respectivas idades;
- procedência;
- nacionalidade;
- ocupação com detalhes;
- grau de instrução;
- religião (praticante ou não);
- data de admissão;
- que via foi admitido (ambulatório ou PS)
b.Hábitos:
- Meio ambiente: condições de moradia, água, esgoto, lixo, luz;
- Cuidado corporal: banhados, unhas, cabelo, raspagem de pelos (tricotomia);
- Eliminações: hábitos intestinais e urinários, tabus, menstruação;
- Alimentação;
- Sono e repouso;
- Exercícios e habilidades físicas;
- Recreação;
- Manutenção da saúde exame médico periódico.
c.Exame Físico:
- Condições gerais: vestuários, condições mental, expressão facial, locomoção, peso altura, fumo, etilismo;
- Sinais vitais: freqüência e características (Pulso, respiração, pressão arterial e temperatura);/
- Queixa do paciente;
- problemas identificados.
d.Problemas de saúde:
- o que o paciente acha da sua doença;
- que doenças já teve e suas experiências com hospitais;
- métodos ou preocupações: do hospital, da cirurgia, etc;
- fase da doença: grave, crônica, etc;
- resultados dos exames.
2ª etapa – Diagnóstico de Enfermagem – DE
Nessa fase o enfermeiro analisa os dados coletados e avalia o estado de saúde do cliente através da identificação e avaliação de problemas de saúde reais ou potenciais que são passíveis da resolução por meio das atividade de Enfermagem.
Conceito: é a identificação das necessidades básicas do ser humano que precisa de atendimento e a determinação pelo enfermeiro do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.
O grau de dependência pode ser total ou parcial.
Total: tudo que a enfermagem faz pelo cliente quando este não tem condições de fazer por si, seja qual for a causa.
Parcial: a assistência de enfermagem pode situar-se em termos de ajuda, orientação, supervisão e encaminhamento.
O julgamento