Anamenese Infantil
ENTREVISTA DE ANAMNESE INFANTIL
Data:___________________________________________________________
Quem trouxe a criança:_____________________________________________
Freqüência do atendimento:________ Data/hora:_________________________
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1. Identificação
Nome:__________________________________________________________
Apelido:_________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_________________________________________
Local e data de nascimento:_________________________________________
Cidade:___________________ Telefone:______________________________
Escola:_________________________________________________________
Período escolar___________________________________________________
Nome do professor:________________________________________________
Observações:
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2. Dados familiares
Nome do pai:_____________________________________________________
Grau de instrução:_______________Profissão___________________________
Idade:___________Naturalidade:________________Estado civil:____________
Nome da mãe:____________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_______________________
Idade:___________Naturalidade:______________Estado civil:______________
Religião dos pais:__________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
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Outros filhos:
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3. Queixa ou motivo da