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NORMAS PARA PROCEDIMENTO SEGURO DE EXAMES CONTRASTADOS

Nome do Paciente: Anderson Luis Fogaça Sexo: M
Data de Nascimento: 11/11/1987 Peso: 65kg
Telefone: (14) 91033491 Celular: (_____) _______________________
Endereço: Rua São Luis n° 73 Estado: S.P. CEP: 18650-000 Bairro:Vila Santa Teresinha
CPF:360.157.568-02 RG: 476025242 O objetivo deste questionário é identificar pacientes alérgicos ou potencialmente alérgicos que, ao realizarem exame de tomografia computadorizada com contraste, possam apresentar reações alérgicas ao mesmo. O contraste iodado, administrado na veia, permite uma melhor visualização dos órgãos internos, tornando mais nítida as doenças que por ventura existem. As reações adversas, principalmente alérgicas, podem ocorrer com intensidades variáveis, desde leves, moderadas e até graves. Por isso, é muito importante o preenchimento correto e preciso deste questionário para que o médico radiologista possa decidir sobre a utilização ou não do contraste. Caso tenha alguma pergunta a fazer, comunique-se com a nossa equipe médica.

1 - Qual o motivo do exame?

Dores Abdominais

2 - Há quanto tempo está sentindo isso?
5 meses

3 - Faz Algum tipo de tratamento?
Não
4 - Exames anteriores da região? Quais?
Raio-X , Ultrassom e exames de sangue

5 - Outras informações importantes?

6 - Apresenta Algum tipo de alergia? ( )Sim ( X )Não
Se sim, explica qual substância (alimentar ou medicamentos) e o que ocorreu?
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7 - Já realizou exames com contraste iodado? ( ) Sim (X) Não
(Tomografia, urografia excretora, arteografia, angiografia).

8 – Já apresentou algum tipo de reação ou problema ao utilizar esse contraste?
( )Sim ( X )Não
Se sim, o que ocorreu?