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PEDIDO DE REVISÃO DE LANÇAMENTO
ESTIMATIVA SIMPLIFICADA

01. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE
NOME / RAZÃO SOCIAL
D G PISSINATTO – ME
INSCRIÇÃO ESTADUAL

13.417.690-1

DESEJA ATUALIZAR O E-MAIL DO CADASTRO
SIM
Preencha o novo E-mail
[e-mail]
CNPJ

13.381.260/0001-04
Art. 570-B § 4° Quando for o caso, à vista do endereço eletrônico fornecido em consonância com o disposto no inciso II e V do § 1º deste artigo, o órgão de que trata o caput deste artigo e a unidade competente para a distribuição do processo deverá promover a respectiva atualização cadastral.

02. MOTIVO DA IMPUGNAÇÃO
Marque com “x”

Marque com “x”

Operações diferenciadas discriminadas no inc. IV, parágrafo 3º do art. 87-J-7 do RICMS-MT.
X
Pagamento antecipado feito por substituição tributária ou TAD- Solicitação de crédito.

Empresa detentora de regime especial e outras excluídas do regime nos termos do art. 87-J-10 do RICMS-MT.

Operações isentas, imunes ou não tributadas nos termos do inc. II e III do parágrafo 3º do art. 87-J-7 do RICMS-MT

Outro:

Obs1: o pedido de revisão do lançamento deverá ser de uma só vez, alegando toda matéria que entender necessária, e juntando, desde logo, a prova pré-constituída. (art. 570-B do RICMS/MT).
Obs2: O DOCUMENTO QUE ESTIVER NO BANCO DE DADOS DE SEFAZ E FOR INFORMADO O CAMINHO DESSA INFORMAÇÃO, NÃO NECESSITARÁ A SUA INCLUSÃO NO PROCESSO:
Exemplo: NF-e – informe a Chave de Acesso (DANFE); DAR de Débito – informe o numero do mesmo; DAR de Crédito - informe o numero do mesmo.

03. DÉBITO IMPUGNADO:

Obs: Caso parte do débito tenha sido revisada por EFD, favor informar e anexar digitalização

NÚMERO DA NOTA FISCAL (impugnado)
Chave de acesso DANFE (impugnado)
DATA DE EMISSÃO
VALOR DO DEBITO LANÇADO (Valor ICMS)
VALOR DO DEBITO IMPUGNADO:
Possui Credito não vinculado: Informar numero do DAR
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO:
OBS: Anexar documentação comprobatória
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