2005572

2- Nº

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS

3 - Nº Guia Principal

4 - Data da Autorização

31.292-4

5-Senha

6 - Data Validade da Senha

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7 - Data de Em issão da Guia

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Dados do Beneficiário
8 - Núm ero da Carteira

9- Pla

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10 - Validade da Carteira

Saúde CAIXA

12 - Núm ero do Cartão Nacional de Saúde

11 - Nom e

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Dados do Contratado Solicitante
13 - Código na Operadora / CNPJ / CPF

15 - Código CNES

14 - Nom e do Contratado

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17 - Conselho Profissional

16 - Nom e do Profissional Solicitante

18 - Núm ero no Conselho

19 - UF

20 - Código CBO S

Dados da Solicitação / Procedim entos e Exam es Solicitados
21 - Data/Hora da Solicitação

22 - Caráter da Solicitação

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25-Tabela

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23 - CID 10

|___| E-Eletiva U-Urgência/Emergência

26- Código do Procedim ento

24 - Indicação Clínica (obrigatório se pequena cirurgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)

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27 - Descrição

28.Qt.Solic. 29-Qt.Autoriz.

1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

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2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

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