ficha de avaliaçao

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO INTEGRADA
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________________________________________________
Sexo:( ) F ( ) M Data de Nascimento:_____/_____/_______ Idade:_________________
Profissão:______________________________ Telefone fixo:___________________ Celular: _____________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________
Indicação:_______________________________________ Data da Avaliação:_______/_________/__________
II – ANAMNESE Hábitos de Vida:
Quantas refeições ao dia: ____ ( ) Ingere Frutas ( ) Ingere Legumes ( )Ingere Verduras
Quant. de líquidos ao dia: ( ) Menos de 1L ( ) 1L ( ) Mais de 1L ( ) 2L ( ) Mais de 2L
Funcionamento Intestinal: ( ) Normal ( ) Constipação
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim ( )Freqüentemente ( ) Ocasionalmente
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo: _________________________
Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim. Qual?____________________________ Frequência:______________________________
Permanece muito tempo sentado? ( ) Não ( ) Sim
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Ruim Tempo:______ hs
Uso de medicamentos constante: ( ) Sim ( ) Não Qual (is)?___________________________________________________________________
Usa cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________ Freqüência?________________________________ Tempo de uso:____________________
Protetor Solar: ( ) Sim ( ) Não Local de aplicação ( ) Face ( ) Corpo Qual? __________________________ Freqüência?_____________________________
Usa Lente de Contato: ( ) Não ( ) Sim
Antecedentes Pessoais:
Idade da Menarca:________
Ciclo Menstrual: ( ) Regular ( ) Irregular ( )Pré-Menopausa ( ) Menopausa
Nº de