Contrato adesão

CONTRATO DE ADESÃO
GEAPFamília – PARTICIPANTE

Contrato de adesão nº __________________________

A GEAP - FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE SOCIAL, Entidade Fechada de Previdência Complementar, inscrita no CNPJ sob nº03658432/0001-82, com sede no SHC - AO SUL EA 02/08 Lote 05 Centro Empresarial Terraço Shopping, Torre "B", 2º, 3º e 4º andares, em Brasília-DF e Superintendência/Representação Estadual no endereço________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar na modalidade de autogestão multipatrocinada, sob o nº 323080, a seguir denominada GEAP, administradora do plano GEAPFamília e GEAPFamília Social, na modalidade de plano coletivo por adesão, registrado na ANS sob nº 434.233/00-0 – a seguir denominado PLANO – e _______________________________________________,inscrição:______________CPF:______________________, a seguir denominando PARTICIPANTE – fazem entre si o presente Contrato, que reger-se-á pelas seguintes Cláusulas e condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
O objeto deste Contrato é a promoção de ações de caráter preventivo e curativo ao BENEFICIÁRIO FAMILIAR:
_______________________________________________________________________,CPF____________________________,Identidade__________________________________,Data da Emissão:_____/_____/_____, Órgão Expedidor:____________,Banco:___________________, Conta Corrente:____________, Agência_____________ (Em caso de reembolso),Estado Civil: ___________________________ Data de Nascimento: ______/______/______ Sexo: ___________________,Nome da Mãe: _____________________________________, Grau de Parentesco: ___________,Endereço residencial: _________________________________________Município:__________________________ Estado(UF):_____ CEP:____________,telefone:______________/_____________,Email:__________________________________,desenvolvendo-se em